강박 관련 및 스트레스 관련 장애
DSM-Ⅳ에서는 강박 및 관련 장애(Obsessive-Compulsive and Related Disorders)는 불안장애, 신체형장애, 충동조절장애 등에 속해 있었고, 외상 및 스트레스 관련 장애(Trauma- and Stressor-related Disorders)는 불안장애, 아동기 또는 청소년기 장애 등에 속해 있었으나 DSM-5에서는 새로운 범주로 분류되었다. 두 범주의 대표적인 장애는 각각 강박장애와 외상 후 스트레스 장애로, 두 장애 모두 불안 증상을 공통적 특징으로 가지고 있어서 DSM-Ⅳ에서는 모두 불안장애의 하위 유형에 포함되었지만, 진단적 증거나 장애를 분류하는 유용성 측면에서 새로운 범주로 독립했다.
강박 및 관련 장애
강박 및 관련 장애(Obsessive-Compulsive and Related Disorders)는 발달적으로 부적절하게 지나치고 지속적인 상태로, 연령에 따라 정상적으로 보이는 몰입이나 반복적인 생각과는 다르다. 이 장애의 특징은 생각이나 충동, 행동을 적절하게 억제하지 못하고 집착하여 일상생활에 적절히 적응하지 못하는 것이다. 하위 유형으로 강박장애(Obsessive-Compulsive Disorder: OCD), 신체변형장애(Body Dysmorphic Disorder), 저장장애(Hoarding Disorder), 발모광/모발 뽑기 장애(Trichotillomania/Hair-Pulling Disorder), 피부 벗기기 장애(Excoriation/Skin-Picking Disorder) 등이 있으며, 여기서는 강박장애에 대해서 살펴보겠다.
강박장애는 강박사고(obsession)와 강박행동(compulsion)의 두 가지 유형으로 나뉜다. 강박사고는 원하지 않는 생각, 충동, 심상이 머릿속에 계속해서 반복적으로 떠오르는 것이 그 특징이다. 예를 들면, 사람들이 함께 사용하는 공중 화장실에 다녀온 후에 병균에 감염되어 죽을지도 모른다는 생각이 계속 떠오르고 집착하게 되어 힘들어 한다. 반복되는 생각이 괴롭기 때문에 그것을 생각하지 않으려고 무시 또는 억제하거나, 다른 생각이나 행동으로 대체 또는 중화시키려고 노력한다(<그림 12-6> 참고). 강박행동은 손 씻기, 정리정돈, 확인하기와 같은 반복행동이 있고, 기도하기, 숫자 세기, 마음속으로 단어 반복하기와 같은 정신활동으로 나뉜다. 이러한 행동이나 활동들은 불안을 감소시키거나 두려운 상황이 발생하는 것을 방지하려는 목적으로 이루어진다.
하지만 실제로 그러한 행동이나 활동은 걱정스런 생각이나 상황을 현실적으로 중화 또는 예방할 수 있는 적절한 방법이라고 보기 어렵거나 지나친 방법이다. 예를 들어, 그들은 감염되지 않기 위해 모자를 오른쪽으로 15도 정도 비틀어서 쓰고 다른 사람들이 만진 문고리를 잡기 전에 뒤로 두 걸음 옮겼다가 앞으로 세 걸음을 옮긴 후에 문을 열고 나간다. 그들은 강박사고와 강박행동으로 하루에 1시간 이상을 소비하는데, 이것은 사회적 또는 직업적 기능이나 다른 중요한 영역의 손상을 일으키고 현저한 고통을 초래한다.
유병률은 미국 1.2%, 한국 0.4%이며(보건복지부, 2017) 아동기에는 남성에게 더 자주 나타나지만 청소년기에는 여성이 약간 더 높은 비율을 보인다. 평균 발병 연령은 19.5세이며 남성이 여성보다 더 이른 나이에 시작한다. 발병했을 때 치료받지 않으면 경과는 점점 더 만성화되며 증상의 악화와 완화를 자주 반복하게 된다. 아동이나 청소년기에는 성인기에 비해 자신 또는 사랑하는 사람의 질병, 죽음과 같은 재앙적 사건에 대한 두려움과 관련된 강박사고의 비율이 높다. 그리고 청소년은 아동에 비해 성적, 종교적 내용의 비율이 더 높은 것으로 알려져 있다.
외상 및 스트레스 관련 장애
외상 및 스트레스 관련 장애(Trauma-and Stressor-related Disorders)의 진단 기준에는 외상 또는 스트레스 사건에 대한 노출이 명백하게 들어 있다. 이 장애의 특징은 외상 또는 스트레스 사건을 경험한 이후에 다양한 증상들이 나타나고 이것이 일상생활에 심각한 손상을 일으키는 것이다. 하위 유형으로 반응성 애착장애(Reactive Attatchment Disorder), 탈억제 사회관여장애(Disinhibited Social Engagement Disorder), 외상 후 스트레스 장애(Posttraumatic Stress Disorder), 급성 스트레스 장애(Acute Stress Disorder), 적응장애(Adjustment Disorder) 등이 있으며 여기서는 외상 후 스트레스 장애를 살펴보겠다.
외상 후 스트레스 장애(Posttraumatic Stress Disorder: PTSD)는 실제적 또는 위협적 죽음, 심각한 상해, 성폭력 등과 같은 외상 사건을 경험한 후, 반복적인 침투생각, 자극 회피, 인지와 정서의 부정적 변화, 각성과 반응의 변화 등 4개 범주와 관련된 증상이 나타난다. 외상 사건을 경험하는 방식은 직접 경험한 것, 직접 목격한 것, 가까운 가족이나 친구에게 일어난 것을 알게 된 것, 혐오스러운 세부 내용에 반복해서 또는 극심하게 노출된 것으로, 그 범위가 DSM-IV에 비해 더 넓고 다양하다.
4개 범주에 대한 증상들은 다음과 같다. 반족적 침투 생각은 외상과 관련된 고통스러운 기억이 반복해서 머릿속에 침투하고, 고통스러운 꿈이 반복되고, 외상이 실제로 눈앞에 일어난 것처럼 느끼고 행동하는 해리 반응(예로, 플래시백)이 발생하고, 외상을 상징하거나 유사한 내적 또는 외적 단서에 노출되면 강한 심리적 고통이나 생리적 반응이 나타나는 증상이다.
자극 회피는 외상과 관련된 고통스러운 기억, 생각, 느낌 자체를 회피하거나, 그것을 유발하는 외적 단서(예로, 사람, 장소, 대화, 활동, 대상, 상황)를 회피하는 것이다. 인지와 정서의 부정적 변화 가운데 인지적 변화는 외상의 중요한 측면을 기억하지 못하고, 자기나 타인 또는 세상에 대해 지속적이고 과장된 부정적 신념이나 기대를 가지는 것이다. 정서적 변화는 공포, 분노, 죄책감, 수치심과 같은 부정적 정서 상태가 지속되며, 행복, 만족, 사랑과 같은 긍정적 정서를 경험하지 못하고, 타인과 거리감이나 소원함을 느끼는 것이다. 각성과 반응의 변화는 외상을 경험하기 전보다 쉽게 화를 내고, 자기 파괴적 행동을 하고, 광이각성이 되어 있고, 과도하게 깜짝 놀라고, 집중을 못하고, 수면장애가 나타나는 특징을 보인다.
외상 사건에 노출된 후 위의 증상들이 3일에서 1개월 동안 나타나면 급성 스트레스 장애에 해당하고, 1개월 이상 지속될 때 외상 후 스트레스 장애로 진단받게 된다. 한국에서 성수대교 붕괴(1994년), 삼풍백화점 붕괴(1995년), 대구지하철화재(2003년) 등의 사건에 생존한 사람들과 목격자들이 PTSD를 보였으며, 최근에 발생한 세월호 침몰(2014년) 이후에도 사망자 가족을 포함하여 많은 사람들이 이 장애로 고통받고 있다. 증상을 대개 외상 경험 직후에 나타나지만, 짧게는 6개월부터 몇 년이 지난 이후에도 천천히 나타나는 경우도 있는데 이를 지연된 유형(with delayed expression)이라고 세분한다. 그래서 PTSD 가능성이 높은 사건들이 발생했을 때에는 장기적인 관심과 노력을 가지고 진단과 치료에 임할 필요가 있다.
유병률은 미국이 3.5%이고 한국은 0.5%(평생 유병률 1.5%)이며(보건복지부, 2017) 여성이 남성보다 더 높고 더 오랫동안 지속된다. 참전 군인과 더불어 경찰관, 소방관, 응급구조사 등 외상에 노출될 위험이 높은 직업을 가진 사람들은 이 장애로 진단될 가능성이 높다. 이외에도 이 장애의 비율이 매우 높은 사람들은 성폭렬 피해자, 전쟁포로, 정치적 문제로 억류된 사람, 대향학살 생존자들로, 1/3에서 1/2 정도가 PTSD를 경험한다.